Грибковые    заболевания   (микозы)    имеют    широкое   распространение    во всем     мире.   50%    населения   больны   микозами    стоп.  В    последнее     время   отмечается    рост   заболеваемости   грибковыми   инфекциями  у   детей,   даже   грудного   возраста.   

Возбудители    грибковых    заболеваний    представлены   различными    классами    низших   и   высших    грибов.   Основными   возбудителями   микозов   являются   антропофильные   грибы, паразитирующие   на    человеке,  эоофильные,   переносимые   животными (кошки,   собаки,   грызуны,   крупный   скот),   а   также   условно-патогенные организмы,   в   основном   дрожжеподобные   грибы    рода   Candida.   Грибы  могут   поражать   практически   все   слои   кожи,   гиподерму,   кости, внутренние   органы.

    Распространенности   микозов   способствуют:

 

 

 

 

Из-за   отсутствия    осведомленности   об    источниках    и     путях   распространения    инфекции, самолечения, а  также   адекватных   мер    профилактики,   больные   поздно   обращаются    к    врачу,   в  связи   с   чем    очень    много   хронических,   распространенных   и   осложненных   форм  микозов.

 

По   данным   ВОЗ,   около   5% всех   грибковых   заболеваний являются   первичными   заболеваниями,   в   остальных   случаях это   вторичные  процессы.

В   дерматологии   в   настоящее   время   пользуются классификацией   грибковых   заболеваний   А.М.   Ариевича, Международной   классификацией   болезней   и   проблем, связанных   со   здоровьем,   рекомендациями   Всемирной организации   здравоохранения.

Различают:

                         I.      Поверхностные   микозы   гладкой кожи,   при   которых поражаются   эпидермис,   дерма   и   придатки   кожи (ногти,   волосы):

 

  1. кератомикозы   (лишай   разноцветный,   трихоспория);

 

  1. дерматофитии (руброфития, трихофития, микроспория, эпидермофития   паховая, эпидермофития  стоп, фавус, кандидоз).

 

                      II.      Глубокие   микозы  -  системные   заболевания  с поражением   глубоких   слоев   кожи, подкожножировой  клетчатки,  внутренних   органов.

Среди    широко   распространенных    сегодня     грибковых заболеваний    чаще    всего   встречаются   микозы     гладкой    кожи, такие    как    микроспория,  трихофития,  разноцветный    лишай, микозы   стоп  и  кистей, микозы   паховых   складок, онихомикоз, кандидоз.

Микозы   стоп (кистей)     –     собирательный    термин, которым обозначают    болезни,   вызываемые   патогенными   и   условно-патогенными     грибами,  сходными     в       клинико– эпидемиологическом,  патогенетическом    и    терапевтическом   отношениях.   При       микозах     стоп      поражаются   преимущественно     кожа    и   ногти  стоп (кистей).

 

Микозы   стоп (кистей) – это,   как    правило,   хронические заболевания    с   волнообразным    течением:    периоды  обострения,  в     основном    в   теплое    время   года, сменяются ремиссией   -   в    холодное.

 

По   частоте   распространения   и   способности   поражать людей   различных   возрастных   и   профессиональных   групп микозы   стоп   приближаются   к   обычным   простудным заболеваниям.   Не   случайно   их   называют   «всенародная зараза»,   «возмездие   цивилизации». У 18-40% больных обезображивающие   изменения   ногтей   вызывают   возбудители микозов   стоп. 

 

По   этиологическому   признаку   выделяют   следующие микозы   стоп   и   кистей:

 

                               I.Дерматофитные микозы (дерматомикозы, дерматофитии)– микозы преимущественно кератинизированных тканей (кожа, ногти, волосы).

          

Возбудители дерматофитных микозов – грибы-дерматомицеты родов Trihophyton, Epidermophyton, Microsporum.

            

В   группу   дерматомикозов  с  преимущественным поражением   ногтей   входят  три  наиболее  распространенных микоза:

 

  1) руброфития – микоз, вызываемый Trihophyton rubrum;

  2) эпидермофития стоп – микоз, вызываемый Trihophyton interdigitale;

  3) паховая эпидермофития – микоз, вызываемый Epidermophyton inguinale.

 

    К   этой  же   группе   относят  редкие  поражения  кожи и  ногтей, обусловленные   зооантропоозными    и  антропофильными    грибами   родов   Trihophyton и Microsporum.

 

                                  II.     Дрожжевые микозы кожи и ногтей.

    Возбудители дрожжевых микозов – грибы рода Candida.

    К эксквизитным поражениям кожи стоп можно отнести микоз, вызываемый грибами рода Malassezia.

 

                               III.     Плесневые микозы кожи и ногтей.

 

Возбудители плесневых микозов – грибы родов Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Scopulariopsis, Hendersonula, Scytalidium, Alternaria, Fusarium.

Смешанные микозы кожи и ногтей  обычно бывают дерматофитно – дрожжевого или дерматофитно – плесневого происхождения.

Заражение микозом стоп может произойти в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, а также в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой.

Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадины в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием и др.

Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичной складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко - волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозную, интертригинозную, сквамозно-гиперкератотическую.

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка.

Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате чего образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время.

Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может выявляться выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще 3-х и 4-х, или имеются поверхностные, реже глубокие трещины в межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и на кистях.

Для руброфитии гладкой кожи крупных складок и других участков кожного покрова характерным является развитие очагов с четкими границами, неправильных очертаний, с прерывистым валиком по периферии, состоящим из сливающихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком (в центре окраска синюшно-розовая). На разгибательной поверхности предплечий, голеней высыпания могут располагаться в виде незамкнутых колец. Нередко наблюдаются очаги с узелковыми и узловатыми элементами. Заболевание иногда протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще у мужчин при локализации в области подбородка и над верхней губой). Очаги руброфитии на гладкой коже могут напоминать псориаз, красную волчанку, экзему и другие дерматозы.

Гриб T. interdigitale поражает кожу 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, свод стопы. Этот гриб обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще сопровождается более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри, в случае присоединения бактериальной флоры - с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица, увеличением паховых лимфатических узлов; клиническая картина сходна с той, что наблюдается при экземе.

       Лишай   разноцветный   (син.   лишай   отрубевидный)кератомикоз,   возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia -  представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa, M.sympodialis и M.furfur, реже – M.slooffiae, M.restricta и M.obtusa. Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба. Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной и/или экзогенной природы, возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную. Контагиозность  разноцветного  лишая  ничтожно  мала.   Для передачи   заболевания   необходим   длительный   и   тесный   контакт. 

 

 Возникновению   разноцветного   лишая   в   результате   трансформации   сапрофитной   формы   в   патогенную   или   инфицирования   извне   способствуют   ослабление   защитных   механизмов   организма   человека, в первую   очередь   угнетение   клеточного   иммунитета, а   также   повышенная   потливость.  Последняя   может   быть   обусловлена   вегетососудистыми   расстройствами,   излишним   укутыванием,   работой   в   горячих   цехах, длительным   приемом   жаропонижающих   средств   и   другими   причинами.   Нередко   разноцветный  лишай   развивается   на   фоне   туберкулеза   легких,   лимфогранулематоза и   других   болезней,   сопровождающихся   профузным   потоотделением.  

 

Первичной   локализацией   гриба   и   источником   рецидивов   служат   устья   сально-волосяных фолликулов.   Здесь   он   размножается,   образуя   колонии   в   виде   желтовато-бурых   точек.   Путем   периферического роста   эти   начальные   элементы   превращаются   в   округлые,   резко   очерченные   пятна   размером   до   1 см   в   диаметре.   Сливаясь,   пятна   образуют  крупные очаги – размером   до   ладони   и   более. Такие   очаги   имеют   фестончатые   очертания,   по   их   периферии   рассеяны   изолированные   пятна.   При длительном   течении   микоза   очаги   поражения   могут   занимать   обширные   участки   кожного покрова:   всю   спину,   боковые поверхности   туловища,   грудь.   Обычно   высыпания   имеют   желтоватый   цвет   различной   насыщенности.   Вместе   с   тем   их   окраска   может   широко   варьировать – от   бледно-кремовой   до темно-бурой   редко   встречаются   розоватые   и   белые   пятна.   Поверхность   высыпаний   покрыта   отрубевидными   чешуйками, образующимися   в   результате   разрыхления   грибом   рогового   слоя   эпидермиса.   При   частом   мытье   чешуйки   малозаметны,   однако   при   поскабливании   легко   возникает   шелушение   пластинчатыми чешуйками (симптом   Бенье).   Под   влиянием   инсоляции   и   искусственного   ультрафиолетового   облучения   в   области   высыпаний   возникает   интенсивное   шелушение, которое   может   привести   к   излечению.   Формирующиеся   при   этом   постэруптивные   пятна   сохраняют   окраску   неизмененной   кожи,   поэтому   на   фоне   общего   загара   они   представляются  светлыми,   что   создает   картину   псевдолейкодермы.   Наиболее   частая   локализация – грудь,   спина,   подмышечные   ямки; отсюда   сыпь   распространяется   на   плечи,   боковые   поверхности   туловища,   живот.  Значительно   реже   сыпь   появляется   на   руках,   ногах,   шее,   лице,   волосистой   части   головы,   половых   органах; кисти   и   стопы   не   поражаются. Субъективные   ощущения   отсутствуют.

 

Течение   отрубевидного   лишая   длительное,   может  продолжаться   долгие   годы.   Болеют   преимущественно   взрослые;   к   старости   болезнь   подвергается   спонтанному регрессу.   Диагноз   основывается   на   клинической   картине.   Для    подтверждения    диагноза    используется    проба   Бельцера:   очаги поражения и   соседние   участки   здоровой   кожи   смазывают   5%   йодной   настойкой (при   меньшей  концентрации   проба   может   оказаться   сомнительной) – высыпания   лишая   вследствие   разрыхленного   рогового   слоя   окрашиваются   интенсивнее, чем   окружающая   их   здоровая   кожа. Дополнительное   значение   имеют   феномен  Бенье,   осмотр   очагов   поражений   под   лампой  Вуда (желтое   свечение),   микроскопическое исследование   чешуек   на   наличие   грибов.   Дифференциальный   диагноз   проводят   с   розовым   лишаем,   вторичный   сифилисом.

 

 Микроспория – микоз,   вызываемый   грибами   рода   Microisporum,   отличающимися   мелкими   спорами;   обладает   самой   высокой   контагиозностьтю   из   всей   группы   дерматофитий;   поражает   гладкую   кожу,   длинные   и   пушковые   волосы   и   очень   редко   ногти. 

 

Этиологическая   роль   различных   видов   рода   Microisporum   в   патологии   человека   и   животных   неоднозначна.   На   территории   России   микроспория   вызывается   зоофильным   M.canis и   более   контагиозным,   хотя   и   менее   распространенным,  антропофильным   M.ferrugineum.   основными   источниками   M.canis   служат   кошки (особенно котята)   и    собаки,  передача   грибов   от   которых   происходит   при   непосредственном   контакте; заражение   возможно   через   предметы   и   вещи,   загрязненные   чешуйками   и   волосами,   содержащими   грибы.   Источником   M.ferrugineum   является   только   больной   человек,   чаще   ребенок.   Пути   передачи   зоофильных   и   антропофильных   микроспорумов   от   больного   человека   здоровому   в   семье,   парикмахерских   и   детских   коллективах   такие   же,   что   и   возбудителей   поверхностной   трихофитии   микроспория – болезнь   детского   возраста,   встречается   у   детей   с   4   до   11   лет; у взрослых,   преимущественно   у молодых   женщин   с   тонкой   и   нежной   кожей. 

        При микроспории   волосистой   части   головы   формируются   округлые,   резко   отграниченные   крупные (диаметром до 2–3см и   более) очаги,   поверхность   которых   покрыта   наслоением   довольно   плотно сидящих   отрубевидных   чешуек   серовато-белого   цвета.   Наиболее   характерным   ее   признаком   является   сплошное   обламывание   волос   на одном   уровне,    примерно   на   высоте   3 – 5 мм над кожей; «пеньки»   волос - это  отчетливо   заметно   даже   невооруженному   взгляду – окружены, как муфтой   серовато-белым   налетом, состоящим, что   выявляется   при   исследовании,   из   спор   гриба.   Воспалительные   явления   представлены   скудно:   кожа   в   пределах очагов   слегка   гиперемирована   и   отечна.  

     При   микроспории   волосистой   части   головы,   вызываемой   M.ferrugineum,   возникают   множественные очаги   небольшой   величины, неправильных   очертаний,   с   нечеткими   границами.   Преимущественная   локализация   очагов   поражения – краевая   зона   волосистой   части  головы  с  нередким  распространением  на   гладкую   кожу. Обламывание   волос   происходит   на   уровне   6 -  8мм, «пеньки»   окутаны   белыми   муфтами.   Клинически   микроспория   гладкой   кожи   схожа   с   поверхностной   трихофитией той   же   локализации.   Ее   отличают   следующие   признаки: более   быстрая   эволюция   высыпаний   вплоть   до   полного   регресса   некоторых   из   них;   тенденция   к диссеминации   по   кожному   покрову (этому   способствует   мытье) и   слиянию   очагов,   образование   фигур   по   типу   двойных   и   даже   тронных   «колец».   Микотический   процесс   распространяется   на   пушковые   волосы.   

Диагноз   микроспории   обычно   не   вызывает   затруднений   и   основывается   на   клинических, микроскопических (обнаружение   грибов   в   волосах   и   чешуйках)   данных,   а   также   ярко-зеленом   свечении   очагов   в   лучах   лампы  Вуда.   Дифференциальный   диагноз   проводят   с   трихофитией,   псориазом.

Трихофития – грибковое  заболевание   кожи.

 

Возбудители – антрипофильные грибки Trychopyton violaceum и Trychopyton tonsurans. При поражении волос эти грибы располагаются в сердцевине волоса и поэтому называются Trychopyton endotrix.

 

Заражение происходит при непосредственном контакте больных со здоровыми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных. В связи с возрастными физиологическими особенностями кожи и волос дети представляют собой основной контингент болеющий в городах.

 

Диагноз ставят на основании дерматологического осмотра кожи, подтверждается микроскопическим обследованием чешуек и пушковых волос, растущих в области очагов. Дифференцируют от псориаза, себорейной экземы, микроспории.

 

Выделяют три формы антропонозной трихофитии - трихофитию гладкой  кожи,  трихофитию волосистой части головы и хроническую трихофитию.

 

Трихофития гладкой кожи проявляется возникновением на конечностях, шее, лице, туловище четко отграниченных округлых, неправильной формы, постепенно увеличивающихся очагов поражения с периферическим, слегка возвышающимся валиком, образованным розово-красными милиарными узелками, пузырьками и корочками. Иногда валик выражен слабо и очаги не имеют резких границ. Центральная часть очагов более бледная (бледно-розовая) и покрыта мелкоплатинчатыми сероватыми чешуйками. Субъективные ощущения в очагах отсутствуют, иногда же они сводятся к легкому зуду.

 

Трихофития волосистой части головы характеризуется одним или несколькими пятнами эритематозно-шелушащегося характера и незначительной отечности. пораженные волосы обламываются на уровне 1-3 мм. от поверхности кожи и имеют вид обломков-пеньков (поэтому заболевание называется стригущий лишай). У детей старшего возраста волосы иногда обламываются на уровне кожи, оставляя «черные точки». характерно сохранение внешне здоровых волос наряду с обломками. Оставшиеся видимо здоровые длинные волосы маскируют места поражения. Различают мелко- и крупноочаговые формы трихофитии. Субъективные симптомы нередко отсутствуют, поэтому заболевание может оставаться незамеченным длительное время.

Поверхностная трихофития ногтевых пластинок у детей наблюдается редко. При этом поражаются только ногти кистей. ногти имеют серовато-землистый цвет, слегка утолщены, свободные края их зазубрены, неровные, слегка крошащиеся.

Эпидермофития паховая (экзема окаймленная) — грибковое заболевание,   характеризующееся   поражением,   в   основном крупных   складок   кожи (паховые, под молочными железами), при   запущенной   форме в процесс вов­лекаются кожа других областей и ногти.

 

Возбуди­тель— Epidemophyton floccosum. Паховой эпи­дермофитией болеют только люди, преимущественно мужчины.

 

Возникновению болезни способствуют повышенное потоотделение, на­рушение углеводного обмена, повышенная температура окружающей среды, в связи с чем заболевание чаще встречается в регионах с теплым влажным климатом, хотя регистрируется во всех странах мира.

 

Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, но ча­ще через предметы, бывшие в употреблении у больного (подкладные судна, клеенки, мочал­ки, белье, термометры), если они не прошли дезинфекцию, а при локализации микоза на столах - в банях, душевых, при хождении без банных тапочек.

Терапия   грибковых   заболеваний   кожи.

 

Лечение   больных   с   микозами   должно   быть   комплексным   с   использованием   противогрибковых   средств,   наружных   и   симптоматических   средств.

 

Противогрибковые   препараты   применяют   в   монотерапии   и   при комбинированной   терапии (с   использованием   препаратов   системного   воздействия – системных антимикотиков).

 

Все   противогрибковые   препараты (антимикотики),  применяемые   для   лечения   больных   можно   условно   разделить   на   5   больших   групп:

 

 

По   типу   воздействия   на   возбудителя   противогрибковые   препараты   делятся   на   фунгицидные   и   фунгистатические,   по   источнику   получения – на   природные   и   синтетические.   Некоторые   противогрибковые   препараты   активны   в   отношении   только   определенного   вида   грибов.   Например,   гризеофульвин   действует   только   на   дерматофиты.

 

Из   множества   противогрибковых   средств,   относящихся   к   различным   химическим   группам,   наибольшее   значение   имеют   те,   которые   обладают   способностью   проникать   глубоко   в   ткани   и   имеют   сродство   к   эпидермальным   структурам   человека,   в   связи   с   чем   они   обладают   минимальными   раздражающими   свойствами.  к   препаратам   этой   группы   относятся   аллиламиновые   соединения.   Активный   противогрибковый   препарат   для   наружного   применения – тербинафина   гидрохлорид.   Препараты аллиламинового   ряда   не   нуждаются   в   комбинациях   с   кортикостероидами,   так   как   их   собственные   противовоспалительные   свойства   сопоставимы   с   эффектом,   наблюдаемым   от   комбинаций   азольного   ряда   с   кортикостероидами.  Выраженная   антибактериальная   активность   оправдывает   применение   этих   препаратов   у   больных   со   смешанными   грибково-бактериальными   микозами.

Профилактика
Мероприятия,   направленные   на   профилактику   микозов,   делятся   на:

 

 

врач-дерматовенеролог   ГБУЗ «ТОКВКД» Игнатьева Светлана Геннадьевна